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  • 体检预约单

    个人基本信息:

    体检者姓名: 性别: 年龄: 出生日期:身份证号码: 民族: 文化程度: 婚姻状况:体检者类型:会员 非会员 职业: 手机: 卡号

    个人健康信息:

    A.健康自评:1.非常好 2.很好 3.好 4.一般 5.差

    B.健康危险因素:(选是的在框中打钩,可多选)

    1.吸烟 2.过量饮酒 3.运动不足或身体活动不足 4.不合理膳食

    5.血压升高 6.血糖升高或糖耐量受损 7.血脂异常 8.超重或肥胖

    9.心理压力大工作紧张

    10慢性阻塞性肺部疾病

    11.过敏史:(1)食物过敏 (2)药物过敏

    C.已确诊的慢性病:(选是的在框中打钩,可多选)

    1.高血压病 2.冠心病 3.脑血管病 4.糖尿病 5.肿瘤

    6.慢性阻塞性肺部疾病 7.慢性消化系统病 8.骨骼与关节疾病

    体检项目和体检时间:

    体检套餐: 专项检查: 体检日期:
    体检预约单填写说明:
    1、请认真填写预约单中所有信息。您的个人信息将作为您的健康档案的基础信息录入我中心信息系统,以便于今后对您的健康管理,对于表中不明白的地方可在线咨询和电话咨询我中心客服人员。
    2、您当天提交的预约信息我中心服务人员一般在次日上午进行处理,因此您的预约体检时间必须是提交预约单的次日之后,如1号提交提交预约单,预约体检的时间就只能是3号及3号以后。
    3、我中心客服人员收到预约单后会电话与您再次确认您的体检项目和体检时间,并为您提前打出导检单,您在预约的时间来我中心时可直接在服务台领取导检单,交费后即可进行体检。
    4、个人信息中"卡号"一栏的填写,如果您是2015年元月1日以后的力源健康管理VIP会员,请填写您的VIP卡号,非会员则填写体检卡号(未在我中心办体检卡的不填写)。
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