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  • 绝经期女性 如何防范心血管疾病

    2014-2-8 9:27:29 | 信息来源: | 查看:

           过去几十年普遍认为女性是心血管病的低危人群,发病率及死亡率低于同年龄段男性。而事实上,心血管疾病才是导致我国女性死亡的头号杀手,约为恶性肿瘤的两倍。因此,认识女性心血管病的威胁和控制相关危险因素以降低发病和死亡风险已迫在眉睫。

       绝经后女性  发病风险明显上升
      心血管疾病在女性患者中的发病特征主要是绝经后女性心血管疾病的发生率与死亡率明显上升,这与女性体内性激素水平的生理变化密切相关。
    目前认为,绝经期前性激素对女性心血管系统存在保护作用。生理性的性激素通过扩张血管、改善脂代谢紊乱、减轻血管损伤反应等抑制动脉粥样硬化的发生与发展。绝经后性激素水平降低,其心血管系统的保护作用减弱,血脂异常、胰岛素敏感性降低,糖代谢异常的发生率明显升高,心血管事件发生率升高。

        激素替代治疗  是否有效尚无定论
      早期的研究提示雌激素有利于女性心脏保护,能够降低冠心病的发生风险。但HERS Ⅰ、HERS Ⅱ研究却提示雌激素治疗不减少绝经期冠心病女性心血管疾病事件的发生风险,反而增加血栓栓塞事件的发生率。WHI研究结果也未能证明性激素替代治疗使女性获益。这项大规模随机双盲对照研究入选者均为健康绝经期女性,分别给予雌激素单药治疗、雌孕激素联合治疗或安慰剂治疗,原计划随访8.5年,但因各治疗组心血管风险均高于安慰剂组而于5.6年提前终止。对WHI研究进行亚组分析,发现雌激素对于相对年轻且绝经时间短的女性(50~59岁)存在心血管保护作用。随着雌激素使用时间的延长(绝经时间延长),治疗益处逐渐减弱直至消失。这提示性激素替代治疗应在早期绝经就开始应用,晚期应用获益较小且增加其他疾病发生风险。
    与之相反,今年10月北美更年期学会上公布的研究显示,雌孕激素治疗可改善新近绝经女性的症状、改善情绪、减少骨质疏松,未增加甚至还会降低心血管危险因素。2012年10月BMJ最新发表的丹麦研究,对1006位绝经期健康女性45~58岁随机使用激素替代治疗。随访十年的结果显示,相对于未使用激素替代治疗的女性,使用激素替代治疗的女性主要终点事件降低(包括死亡、因心衰住院和心肌梗死)52%,同时不增加癌症、静脉血栓和卒中的风险。该试验使用的雌二醇/炔诺酮不同于WHI中使用的结合型雌激素/雌孕激素,是否为导致不同试验结果的原因尚不清楚。
    目前,性激素替代治疗是否应常规用于绝经期女性心血管疾病的预防和治疗有待更多临床证据,现有的美国、中国相关专家共识或建议等普遍认为,如因绝经期潮热、盗汗等症状严重需应用雌激素替代治疗,建议应用小剂量雌二醇口服或选用雌二醇贴剂经皮肤摄入以减少心血管事件风险。绝经期女性心血管疾病预防仍应以改善生活方式、控制各项危险因素为首要目标,对于已发生心血管疾病的女性应使用心血管病二级预防治疗药物。

            高危患者  应分层治疗
      借鉴美国2011年女性心血管疾病预防指南,中华医学会心血管分会女性学组近期组织专家制定了“中国女性心血管疾病预防专家共识”,提出对女性进行心血管疾病危险分层及评估,而后再制定干预措施及策略。
      女性心血管疾病高危状态包括:临床诊断冠心病、脑血管疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤、慢性肾脏病、糖尿病、10年心血管病预测风险≥10%。对血压、血脂、血糖异常的女性高危患者,除进行生活方式干预外,还应积极进行药物干预。
      血压≥140/90mmHg或慢性肾脏病和糖尿病女性血压≥130/80mmHg,在强调生活方式改变的同时建议使用降压药物治疗。常用的五类降压药物女性患者均可使用。
      对于急性冠脉综合征或心肌梗死的高危女性,建议初始治疗应用β受体阻滞剂和/或ACEI/ARB类药物,不达标时可加用其他降压药物如利尿剂。
      对于冠心病、有其他动脉粥样硬化性心血管疾病或10年心血管疾病绝对风险>20%的高危女性患者,推荐在生活方式治疗的基础上,使用降低LDL-C的药物治疗,使其<100mg/dl。
      极高危心血管疾病女性(近期出现急性冠脉综合征或合并多个心血管危险因素且控制不良),进行调脂治疗使LDl-C<70mg/dl。LDL-C已达标的高风险女性,如HDL-C<50mg/dl或非HDL-C(TC减去HDL-C)>130mg/dl,可联合应用烟酸或贝特类药物,但获益尚不确定。
      2型糖尿病女性死于冠心病的可能性比男性高出50%,因此建议女性糖尿病患者通过改善生活方式及药物治疗使HbA1c<7%。
      对于高风险心血管病女性,如无禁忌证,建议冠心病、糖尿病女性患者应用阿司匹林治疗(75~100mg/d)。无法耐受时,可用氯吡格雷(75mg/d)替代。若年龄≥65岁、血压已得到控制、预防缺血性卒中和心肌梗死的获益大于胃肠出血及出血性卒中时,可使用小剂量阿司匹林;若年龄<65岁,不建议使用阿司匹林预防心肌梗死,可用于预防缺血性脑卒中,使用前应充分评估可能存在的风险,但获益尚不明确。
      另外,绝经期使用雌激素及选择性雌激素受体调节剂(SERMs)、抗氧化剂(例如维生素E、C,β胡萝卜素)、叶酸以及维生素D用于心血管疾病的一级或二级预防无效甚至有害,不推荐使用。

     

     

    来源:健康报网

    作者:刘梅林 刘倩竹(北京大学第一医院老年内科)

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